ACIDOSIS LACTICA FATAL ASOCIADA A METFORMINA CON GAP OSMOLAR ELEVADO. CASO CLINICO.

Resumen

Introducción

La acidosis láctica asociada a metformina (ALAM) es un efecto adverso raro, bien descrito, pero con una elevada mortalidad. Clásicamente se asocia a un aumento del anión gap (AG) y de lactato con un osmol gap (OG) generalmente normal. Sin embargo, presentamos el caso de un paciente con datos clínicos y analíticos de intoxicación por metformina con elevación marcada del OG, en ausencia de otras sustancias medibles.

Descripción del caso

Paciente de 61 años que acude al servicio de urgencias hospitalario (SUH) por cuadro de gastroenteritis aguda de 24 horas de evolución asociando sensación disneica, inquietud motora y tendencia a la somnolencia. En la gasometría venosa inicial destaca un pH 6.6, bicarbonato 3.1 mmol/L, AG 41 y un lactato de 22 mmol/L. La analítica sanguínea arroja una insuficiencia renal crónica reagudizada (IRA), una hiperpotasemia grave y una osmolalidad plasmática de 828 mOsm/kg (OG calculado 494 mOsmol/L). Se descarta etanol en suero y otros tóxicos en orina. El diagnóstico diferencial nos sugiere toxicidad por otros alcoholes tóxicos y metformina. Se aplican medidas de soporte vital que resultan inefectivas, con un brusco empeoramiento clínico, incluyendo varios episodios de parada cardiorrespiratoria (PCR), falleciendo a las horas sin poder recibir un tratamiento definitivo. Posteriormente se confirman niveles tóxicos de metformina siendo negativos el resto de las determinaciones solicitadas (metanol, etilenglicol).

Conclusión

Ante un paciente diabético y alcohólico en acidosis metabólica con hiperlactacidemia resulta imprescindible, si la historia clínica lo orienta, a descartar una intoxicación. La determinación del AG y OG resultarán fundamentales para la sospecha, pudiendo estar elevados en ausencia de otros tóxicos típicos. Destacamos la importancia de tener en cuenta esta relación para evitar retrasar o pasar por alto un diagnóstico tan importante. Signos de gravedad como un pH menor de 7, lactato superior a 20 mmol/L o la inefectividad de las medidas de soporte iniciales justifican el tratamiento con hemodiálisis urgente.